Las investigaciones de fraude en materia de compensación laboral pueden dirigirse a trabajadores lesionados, empleadores, profesionales de reclamaciones, proveedores médicos, propietarios de clínicas, empresas de facturación, intérpretes, proveedores de transporte y otras personas relacionadas con una reclamación. La cuestión legal no se limita a si se impugnó una factura o si una derivación implicó dinero. Por lo general, los fiscales deben probar los elementos de una ley específica, incluyendo el conocimiento requerido, la relevancia o el propósito ilícito.
Si los investigadores, una aseguradora, una junta de licencias o un fiscal se han puesto en contacto con usted, no adivine lo que sucedió ni altere los registros. Conserve el expediente de reclamación, los datos de facturación, los registros médicos, los acuerdos de derivación, las divulgaciones de propiedad y las comunicaciones. Póngase en contacto con My Rights Law. abogados de delitos financieros en 888-702-8882 o utilice nuestro formulario web seguro para una consulta confidencial gratuita.
Sección 1871.4 del Código de Seguros de California Prohíbe las declaraciones o representaciones materiales, a sabiendas falsas o fraudulentas, realizadas para obtener o denegar la indemnización laboral. También abarca las declaraciones materiales, a sabiendas falsas, presentadas a favor o en contra de una reclamación, la asistencia o conspiración, a sabiendas, en un acto prohibido, y las declaraciones a sabiendas falsas destinadas a disuadir a un trabajador lesionado de reclamar o solicitar prestaciones.
La definición de declaración que establece la ley es amplia. Puede incluir una notificación, prueba de lesión, factura de servicios, pago, historial médico o hospitalario, radiografía, resultado de prueba, gastos médico-legales u otra evidencia de lesión, pérdida, gasto o pago. Esto significa que la responsabilidad puede surgir en más de una parte de una reclamación.
Un caso presentado por el demandante puede incluir alegaciones de que una persona declaró erróneamente cómo ocurrió una lesión, ocultó trabajo o ingresos, exageró una limitación, utilizó un registro falso o solicitó beneficios por una condición no relacionada con el trabajo. Un error, un cambio en la condición médica o un desacuerdo sobre la discapacidad no constituyen automáticamente fraude. La fiscalía aún debe probar que la declaración falsa imputada fue intencionada, relevante y vinculada a la obtención de una compensación conforme a la ley aplicable.
Una investigación del proveedor puede centrarse en si los servicios se prestaron realmente, si los registros respaldan los servicios facturados, si los códigos de facturación describen con precisión el trabajo, si un servicio era médicamente necesario o si una clínica, laboratorio, farmacia, centro de diagnóstico por imagen, proveedor de equipos médicos, intérprete o empresa de transporte presentó información falsa a sabiendas. Los proveedores también pueden ser objeto de escrutinio por intereses de propiedad, pagos por referencias, derivaciones cruzadas, acuerdos de marketing o declaraciones de intereses financieros.
Se trata de teorías distintas. Un paciente puede sufrir una lesión legítima incluso si se cuestiona la facturación del proveedor, y una factura denegada o ajustada no prueba por sí sola que el proveedor haya cometido un delito.
Dependiendo de las pruebas, los investigadores pueden examinar las acusaciones relacionadas con:
Las normas de codificación, los estándares de documentación, la revisión de la utilización y la necesidad médica pueden ser complejos. Un hallazgo de auditoría, una corrección de facturación, una reclamación por sobrepago, una disputa sobre un gravamen o una infracción administrativa no establecen automáticamente la intención delictiva.
Artículo 650 del Código de Negocios y Profesiones En general, es ilegal que una persona con licencia bajo la División 2 o la Ley de Iniciativa Quiropráctica ofrezca, entregue, reciba o acepte dinero u otra contraprestación como compensación o incentivo por referir pacientes, clientes o consumidores. Una primera condena puede conllevar pena de cárcel del condado o pena por delito grave según la sección 1170(h) del Código Penal, una multa de hasta 50 000 dólares, o ambas; las condenas posteriores tienen consecuencias distintas.
El artículo 650 no prohíbe por completo todas las relaciones comerciales. La ley contempla importantes excepciones y condiciones, como acuerdos de valor justo para servicios distintos a las referencias, ciertas referencias de propiedad, acuerdos tecnológicos no monetarios que cumplen los requisitos y servicios de publicidad o reservas por internet que no recomiendan ni avalan a un licenciatario en particular. La aplicación de una excepción a un acuerdo depende de sus términos y funcionamiento específicos. Una referencia vinculada a una participación en la propiedad puede ser ilegal incluso si la fiscalía demuestra que no existía una necesidad médica válida.
Actual Sección 139.32 del Código Laboral Se aplica a un grupo definido de “partes interesadas”, que incluye a empleados lesionados, empleadores y aseguradoras, administradores de reclamaciones, abogados o bufetes jurídicos que asesoran a empleados, sus representantes o agentes, y proveedores de servicios o productos médicos. Los servicios cubiertos incluyen atención y productos médicos, revisión de facturas médicas, servicios de documentación, intérpretes, transporte, revisión de utilización y ciertas determinaciones de compensación.
La ley restringe ciertas referencias o usos de servicios cuando una parte interesada tiene un interés financiero en la entidad receptora. También aborda los acuerdos de referencia cruzada y la oferta, entrega, recepción o aceptación de un descuento, reembolso, comisión, preferencia, dividendo u otra contraprestación como compensación o incentivo por una referencia. Contiene exclusiones y excepciones definidas, por lo que la existencia de un préstamo, arrendamiento, participación en la propiedad, relación laboral o referencia de servicios legales no constituye automáticamente una infracción.
Proyecto de Ley 1398 de la Asamblea, Capítulo 640, la sección 139.32 del Código Laboral enmendada, vigente a partir del 1 de enero de 2026. Según el texto actual, una parte interesada debe revelar por escrito cualquier interés financiero en una entidad que preste servicios al tercero pagador u otra entidad a la que se presente una reclamación de pago, y la revelación debe hacerse cuando se presente dicha reclamación por servicios prestados de conformidad con una remisión.
La ley vigente establece que la infracción constituye un delito menor y puede acarrear sanciones civiles de hasta 15 000 dólares por infracción, consecuencias relacionadas con la licencia y otras medidas legales. Dichas consecuencias dependen de la infracción comprobada; la enmienda no convierte en fraude toda relación no declarada ni toda factura impugnada.
El artículo 1871.4 del Código de Seguros prevé una pena de hasta un año en la cárcel del condado o de dos, tres o cinco años de prisión conforme al artículo 1170(h) del Código Penal. También autoriza una multa de hasta 150.000 dólares o el doble del valor del fraude, lo que sea mayor, o ambas penas. Tras la condena, se exige la restitución, incluyendo la compensación por los servicios de evaluación o tratamiento médico obtenidos o prestados. El tribunal también puede imponer los costos de la investigación, y las condenas previas que cumplan los requisitos pueden generar un agravante adicional.
Se trata de posibilidades legales, no de resultados automáticos. La acusación y la sentencia dependen de la subdivisión específica, las pruebas, las alegaciones de pérdidas, los antecedentes penales y otros hechos.
Los casos relacionados con proveedores suelen generar mucha documentación. Los investigadores pueden comparar:
Es fundamental conservar los registros originales. Eliminar, antedatar, recrear o "limpiar" documentos después de enterarse de una investigación puede generar problemas adicionales.
No todo sobrepago, discrepancia en la codificación, denegación de necesidad médica, disputa sobre la revisión de la utilización o deficiencia en la documentación constituye un delito. Las leyes penales suelen exigir pruebas de que una declaración material fue falsa a sabiendas o de que se ofreció o aceptó una contraprestación por una derivación prohibida. Los servicios legítimos, las interpretaciones razonables de la codificación, los errores administrativos, los errores de facturación de terceros, las relaciones financieras reveladas y las excepciones legales pueden modificar sustancialmente el análisis.
Al mismo tiempo, calificar un problema como un error de facturación no pone fin a la investigación. El abogado podría necesitar rastrear quién creó el registro, quién tenía conocimiento de qué, cómo se presentó la reclamación, si se solicitó o se denegó el pago y si algún acuerdo de remisión tenía un propósito comercial legítimo y condiciones justas.
Las defensas disponibles dependen de la acusación y las pruebas. Entre las cuestiones que pueden abordarse se incluyen:
Un abogado puede comparar la teoría de la acusación con el expediente de la demanda, el historial de facturación, los contratos de remisión, los registros de propiedad y los elementos legales exactos antes de asesorar sobre la estrategia.
Las reclamaciones de prestaciones de salud por compensación laboral también pueden quedar incluidas. Artículo 550(a)(6)–(10) del Código Penal cuando la evidencia involucra reclamos de beneficios de atención médica a sabiendas falsos, beneficios no utilizados, reclamos duplicados o la regla de conciliación para cobros insuficientes y cobros excesivos conocidos. Para una discusión más amplia de las alegaciones de las aseguradoras privadas y los beneficios de atención médica, consulte nuestra Página de defensa contra el fraude de seguros en California.
La remuneración de los empleados federales se rige por una normativa aparte. 18 USC sección 1920 Aborda las declaraciones falsas o fraudulentas, intencionadas y realizadas a sabiendas, relacionadas con la solicitud o la recepción de una indemnización para empleados federales. No convierte todas las disputas sobre indemnización laboral en California en casos federales.
Si usted es un trabajador lesionado, proveedor, propietario de clínica, facturador, empleador u otro participante que enfrenta una investigación por fraude, busque asesoría antes de una entrevista o presentación de documentos. My Rights Law puede revisar las alegaciones y las pruebas sin prometer un resultado específico. Llame. 888-702-8882 o utilice nuestro formulario web seguro para una consulta confidencial gratuita.
Otros delitos financieros que defendemos incluyen: fraude de valores y acusaciones de RICO.
Esta página fue escrita por el equipo editorial de My Rights Law y revisada para garantizar su precisión legal por Bobby Shamuilian.
El abogado Shamuilian es el fundador y socio gerente de My Rights Law y es ampliamente reconocido como una autoridad legal, apareciendo frecuentemente como analista legal y comentarista de televisión en medios de comunicación nacionales.
Obtuvo una calificación perfecta de “10.0 – Top Attorney” en AVVO y una calificación de “10.0” en Justia, y ha sido nombrado entre los “Top 40 Under 40” y los “Top 100 Trial Lawyers” por The National Trial Lawyers.
Con su probada experiencia y dedicación, el Sr. Shamuilian se compromete a proteger sus derechos y lograr el mejor resultado posible para su caso.
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