Las investigaciones relacionadas con recetas médicas pueden abarcar acusaciones muy diversas. Se puede sospechar que un paciente utilizó el engaño para obtener medicamentos. Un médico o farmacéutico puede ser acusado de emitir o dispensar recetas de sustancias controladas fuera del ejercicio legítimo de su profesión. Una clínica, farmacia o empresa de facturación puede ser investigada por reclamaciones de reembolso fraudulentas. Otros casos se centran en recetas falsificadas, credenciales robadas, desvío, posesión o distribución de medicamentos.
Esas teorías no deben reducirse a un cargo genérico de “fraude con recetas”. Cada ley tiene diferentes elementos, pruebas y consecuencias. Si los investigadores, una aseguradora, una junta de licencias, la DEA o un fiscal se han puesto en contacto con usted, conserve las recetas, los registros médicos y farmacéuticos, los datos de facturación, los registros de acceso y las comunicaciones. Llame 888-702-8882 Para una consulta confidencial gratuita.
Un caso de reembolso indaga si alguien presentó o provocó a sabiendas una reclamación de pago falsa. Un caso de adquisición de sustancias controladas indaga cómo se obtuvo una receta o un medicamento. Un caso de práctica profesional examina si una receta tenía un propósito médico legítimo y se emitió en el curso habitual de la práctica. Un caso de posesión o desvío se centra en el control, la autorización, la transferencia o la distribución del medicamento.
Una investigación puede incluir más de una teoría, pero la prescripción sospechosa, la denegación de una reclamación farmacéutica, la posesión de pastillas y el fraude en la facturación de servicios de salud no son conceptos intercambiables.
Artículo 550 del Código Penal de California Se abordan las reclamaciones falsas de seguros y prestaciones sanitarias. Las alegaciones relacionadas con recetas médicas pueden incluir la facturación de medicamentos que nunca se dispensaron, la facturación de un medicamento diferente o más caro que el suministrado, reclamaciones duplicadas, reclamaciones de prestaciones no utilizadas por o para el paciente, o la presentación de documentación justificativa falsa a sabiendas.
La sección 550(a)(6)–(9) contiene las disposiciones sobre beneficios de atención médica, mientras que la sección 550(a)(5) se refiere a un escrito destinado a respaldar una reclamación falsa. El marco de cobro y sanción depende de la subdivisión, el monto, el período de acumulación y la evidencia. Para una explicación más amplia de los asuntos relacionados con las aseguradoras privadas, Medi-Cal y Medicare, consulte nuestra Página de defensa contra el fraude de seguros en California.
Medi-Cal es el programa Medicaid de California. Medicare es federal. Por lo tanto, un asunto relacionado con la facturación de recetas puede involucrar a una aseguradora privada, una agencia de California, investigadores federales o más de una autoridad. La aseguradora por sí sola no determina que una reclamación sea fraudulenta.
Sección 11153 del Código de Salud y Seguridad Establece que una receta de sustancias controladas solo puede ser emitida con un propósito médico legítimo por un profesional que actúe en el ejercicio habitual de su profesión. La responsabilidad recae en quien prescribe, y la responsabilidad correspondiente recae en el farmacéutico que surte la receta. La sección también establece sanciones para quienes infrinjan la ley a sabiendas.
Una alegación de que un tratamiento fue médicamente innecesario puede incluir el historial del paciente, los hallazgos del examen, el diagnóstico, la dosis, el momento de la renovación de la receta, el seguimiento, los análisis toxicológicos, los registros de consulta, las advertencias de la farmacia y el propósito real del médico que lo prescribió. Un desacuerdo clínico posterior o una nota incompleta no constituyen prueba automática de que un profesional haya emitido una receta ilegal a sabiendas.
Sección 11173 del Código de Salud y Seguridad Prohíbe obtener o intentar obtener una sustancia controlada, así como procurar su administración o prescripción, mediante fraude, engaño, tergiversación, subterfugio u ocultación de un hecho relevante. Aborda por separado las declaraciones falsas en recetas, órdenes, informes o registros obligatorios; la suplantación de identidad profesional para obtener sustancias controladas; y las etiquetas falsas o falsificadas.
Según las circunstancias, una investigación puede abarcar la supuesta búsqueda de múltiples médicos para obtener recetas, la ocultación de recetas duplicadas, el uso de la identidad de otra persona, la falsificación de informes o registros, el robo de credenciales o el acceso no autorizado de un empleado administrativo. La fiscalía aún debe vincular al acusado con la conducta prohibida y probar el estado mental requerido.
Sección 11368 del Código de Salud y Seguridad Se aplica a conductas específicas relacionadas con una receta de estupefacientes: falsificarla o alterarla, emitir o usar una receta alterada, emitir o usar una con una firma falsificada o ficticia, obtener un estupefaciente a través de dicha receta o poseer un estupefaciente obtenido a través de una.
Esta sección es más específica que una simple alegación de que una receta parecía sospechosa. Las preguntas pueden incluir si el medicamento cumple con los requisitos de la ley, si la receta fue falsificada, alterada o ficticia, quién la creó o presentó, y si el acusado conocía su naturaleza.
Los casos del lado del proveedor a menudo se construyen a partir de registros de varios sistemas. Los investigadores pueden examinar:
Un proveedor, farmacéutico, técnico, empleado administrativo, propietario de una clínica, propietario de una farmacia o facturador externo puede tener un rol y conocimientos diferentes. El acceso organizacional a un sistema no constituye, por sí solo, prueba de que una persona en particular haya creado o aprobado una receta o reclamación falsa.
El desvío de sustancias controladas se refiere al traslado de estas sustancias de canales legales a usos o distribución no autorizados. Las pruebas pueden incluir inventario faltante, resurtidos no autorizados, registros alterados, recuentos de pastillas incorrectos, transferencias, ventas o posesión sin receta válida. Estas alegaciones pueden fundamentar cargos por posesión de sustancias controladas, distintos del fraude en la facturación.
Para asuntos generales relacionados con posesión, venta, transporte y otros cargos por drogas, consulte nuestra Página de defensa de delitos de drogas en California. El gobierno debe probar los elementos del delito imputado, en lugar de considerar cada discrepancia en las recetas como distribución.
La legislación federal sobre sustancias controladas puede aplicarse a conductas que impliquen registro federal, actividad interestatal o investigaciones federales. 21 USC sección 843(a)(3) Prohíbe obtener a sabiendas o intencionadamente una sustancia controlada mediante declaraciones falsas, fraude, falsificación, engaño o subterfugio.
Para planes de reembolso, 18 USC sección 1347 Se refiere a la ejecución o el intento, a sabiendas y deliberadamente, de un plan para defraudar un programa de beneficios de atención médica, u obtener fondos o bienes del programa mediante falsas pretensiones o engaños relacionados con beneficios, artículos o servicios de atención médica. La jurisdicción federal depende de las circunstancias específicas de cada caso; una interacción en una farmacia o un cargo por receta estatal no se convierte automáticamente en un caso federal.
Las reclamaciones de farmacia suelen ser revertidas, refacturadas, coordinadas con otro pagador o corregidas. Los historiales médicos pueden contener texto copiado, firmas tardías, historiales incompletos o listas de medicamentos inconsistentes. Los sistemas de facturación pueden asignar códigos incorrectamente, y un facturador externo puede malinterpretar una norma del pagador.
Estos hechos pueden requerir corrección o generar riesgos administrativos, pero el fraude criminal generalmente exige pruebas que vayan más allá de una reclamación controvertida o un registro incompleto. Entre las preguntas relevantes se incluyen quién sabía que la información era falsa, si era relevante, quién la presentó, si se dispensó realmente el medicamento y si se obtuvo dinero o sustancias controladas.
No altere, recree ni elimine registros después de tener conocimiento de una investigación. La conservación protege las explicaciones legítimas y evita la creación de un nuevo problema.
La defensa debe estar vinculada al estatuto imputado y a las pruebas. Una defensa basada en la facturación puede no ser suficiente para refutar una acusación de receta falsificada, y una receta válida puede no resolver una reclamación de reembolso independiente.
My Rights Law representa a personas que enfrentan investigaciones y cargos penales relacionados con registros de recetas médicas, sustancias controladas, facturación y acusaciones de fraude conexas. Podemos revisar la evidencia sin prometer un resultado específico. Llame. 888-702-8882 o utilice el formulario web seguro para una consulta confidencial gratuita.
Para obtener información sobre acusaciones relacionadas con delitos de cuello blanco, visite nuestra página. Página de defensa de delitos financieros de California.
Esta página fue escrita por el equipo editorial de My Rights Law y revisada para garantizar su precisión legal por Bobby Shamuilian.
El abogado Shamuilian es el fundador y socio gerente de My Rights Law y es ampliamente reconocido como una autoridad legal, apareciendo frecuentemente como analista legal y comentarista de televisión en medios de comunicación nacionales.
Obtuvo una calificación perfecta de “10.0 – Top Attorney” en AVVO y una calificación de “10.0” en Justia, y ha sido nombrado entre los “Top 40 Under 40” y los “Top 100 Trial Lawyers” por The National Trial Lawyers.
Con su probada experiencia y dedicación, el Sr. Shamuilian se compromete a proteger sus derechos y lograr el mejor resultado posible para su caso.
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