Una investigación por fraude en el sector salud puede comenzar con una auditoría, la suspensión de pagos, una solicitud de entrevista, una citación judicial, una orden de registro, una queja relacionada con la licencia o el contacto con una aseguradora o agencia gubernamental. Las acusaciones pueden referirse a un plan de salud privado, Medi-Cal, Medicare, TRICARE o a varios pagadores a la vez. Proveedores, propietarios, ejecutivos, personal de facturación, personal de marketing, farmacéuticos y otros empleados pueden convertirse en testigos, sujetos o investigados.
Los datos sospechosos o una discrepancia en la facturación no constituyen prueba de fraude. Las leyes penales generalmente exigen pruebas vinculadas a una reclamación, declaración, plan o intención fraudulenta específica. La defensa debe identificar quién hizo qué, qué pagador estuvo involucrado, qué muestran los registros y si el gobierno puede probar conocimiento o intención más allá de una simple disputa sobre codificación, documentación o criterio médico.
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El fraude en la atención médica no se limita a un solo cargo en California. La ley aplicable depende de la reclamación, el pagador, la representación, el acuerdo de derivación, el documento y el papel que se le imputa a la persona. Entre las teorías más comunes se incluyen la facturación de servicios o suministros no prestados, reclamaciones duplicadas, sobrecodificación o desagregación de servicios, diagnósticos o certificaciones falsas, reclamaciones por atención médica supuestamente innecesaria, pagos indebidos por derivación, uso indebido de la identidad del paciente o del proveedor, mala praxis en la prescripción de medicamentos y registros supuestamente creados para justificar el pago.
La fiscalía aún debe probar los elementos del delito seleccionado. Una reclamación denegada, un pago excesivo, un valor atípico estadístico, un historial clínico incompleto, un código erróneo o una discrepancia médica posterior no constituyen automáticamente un plan de fraude intencional. Los hechos pueden, en cambio, justificar una corrección, un reembolso, una disputa contractual, un problema administrativo o incluso que no haya habido ninguna infracción.
Artículo 550 del Código Penal de California Contiene varias teorías distintas sobre fraude de seguros. Las secciones 550(a)(6) a (9) abordan las reclamaciones de beneficios de atención médica falsas o fraudulentas a sabiendas, las reclamaciones de beneficios no utilizados por o para el reclamante, las reclamaciones duplicadas presentadas con intención de defraudar y la conducta específica de conciliación de cobros insuficientes o excesivos. La sección 550(a)(10) también considera las reclamaciones de beneficios de salud de compensación laboral que cumplen los requisitos como reclamaciones de beneficios de atención médica para dichas disposiciones.
La sección 550(c)(2) establece el marco de sanciones para las infracciones de los apartados (a)(6) a (9). Cuando la reclamación o el monto en cuestión supera los $950, la ley permite la aplicación de la pena por delito grave o menor, con las opciones de custodia y multa establecidas en la sección 550(c)(2)(A). Cuando es igual o inferior a $950, la sección 550(c)(2)(B) prevé la aplicación de la pena por delito menor. Las reclamaciones pueden acumularse durante un período de 12 meses consecutivos. El umbral afecta la formulación de cargos y la sanción; no determina por sí solo que la conducta fue fraudulenta.
Un asunto relacionado con una aseguradora privada puede dar lugar a un proceso judicial en California conforme a la sección 550 u otra ley estatal. Medi-Cal es el programa Medicaid de California, por lo que un asunto con un proveedor puede involucrar al Departamento de Servicios de Atención Médica y a la División de Fraude y Abuso de Ancianos de Medi-Cal del Departamento de Justicia de California. Medicare y TRICARE son programas federales, y las investigaciones pueden involucrar a fiscales y agencias federales. Un mismo conjunto de reclamaciones puede generar responsabilidad tanto a nivel estatal como federal.
18 USC sección 1347 Se refiere a la ejecución, a sabiendas y de forma deliberada, o al intento de ejecución, de un plan para defraudar un programa de beneficios de atención médica u obtener dinero o bienes del programa mediante falsas pretensiones relacionadas con beneficios, artículos o servicios de atención médica. 18 USC sección 1035 Aborda por separado declaraciones falsas, ocultamiento de información y documentos relacionados con asuntos de atención médica. El plan, la relevancia, el conocimiento, la intencionalidad, la causalidad y el papel real de cada acusado dependen de las circunstancias específicas de cada caso.
La propiedad, el empleo, el acceso a los registros o la percepción de ingresos comerciales no prueban automáticamente que una persona haya participado a sabiendas en un plan fraudulento. La defensa debe determinar la responsabilidad de la reclamación, la codificación elegida, el registro en la historia clínica, la derivación, la certificación y el pago.
Los investigadores pueden centrarse en servicios no prestados, reclamaciones duplicadas, codificación incorrecta, desagregación de servicios, fechas falsas, identificadores de proveedores inexactos o suministros supuestamente no entregados. Los registros, las normas de la aseguradora, la delegación, la capacitación, las correcciones y la persona que presentó o generó la reclamación pueden ser factores importantes.
Un pago por recomendación o marketing puede generar un escrutinio cuando el gobierno alega que estaba vinculado a servicios reembolsables. El acuerdo, las pruebas del valor justo de mercado, el trabajo realizado, la toma de decisiones, las divulgaciones y la conexión con las reclamaciones deben revisarse en lugar de asumir que toda relación comercial es delictiva.
Los casos de necesidad médica pueden involucrar historiales clínicos, criterios de diagnóstico, normas de cobertura, consultas, supervisión, resultados del tratamiento, métodos de muestreo y opiniones de expertos contradictorias. Un desacuerdo retrospectivo no prueba automáticamente que un médico haya falsificado una reclamación a sabiendas.
Otros asuntos incluyen historiales clínicos alterados, certificaciones falsas, suplantación de identidad de pacientes o profesionales, registros de recetas, sustancias controladas o credenciales fraudulentas. Las acusaciones de facturación fraudulenta deben distinguirse de las teorías sobre recetas falsificadas, desvío, posesión o prescripción ilegal.
La combinación de agencias depende del pagador y la conducta. Los asuntos de California pueden involucrar al personal de integridad del programa o de investigaciones del DHCS, la División de Fraude de Medi-Cal y Abuso de Ancianos del Departamento de Justicia de California, un fiscal de distrito local, una junta de licencias o la unidad de investigaciones especiales de una aseguradora. Los asuntos federales pueden involucrar al Departamento de Justicia de los Estados Unidos, el FBI, el HHS-OIG, los CMS, la DEA u otra agencia del programa. El primer contacto no siempre revela si alguien es testigo, sujeto o objetivo.
Una investigación penal puede desarrollarse paralelamente a un caso civil de Reclamaciones Falsas, una sanción pecuniaria civil o un procedimiento de exclusión, la recuperación de fondos por parte del pagador, la suspensión de pagos, una acción de acreditación o una queja ante el colegio profesional. Estos procesos tienen diferentes estándares, procedimientos, plazos y consecuencias. Un acuerdo civil o una resolución administrativa no establecen por sí solos la culpabilidad penal, y una auditoría no implica necesariamente que se presenten cargos.
La estrategia inicial debe tener en cuenta cómo una respuesta puede afectar a otro foro. Las declaraciones presentadas ante una entidad pagadora o una junta de licencias pueden ser revisadas posteriormente por la fiscalía. Asimismo, ignorar un plazo puede ocasionar perjuicios comerciales o profesionales. Un asesoramiento coordinado puede evaluar el privilegio, el procedimiento obligatorio, los riesgos de las entrevistas, la conservación de pruebas y el orden en que deben abordarse los asuntos.
Otros problemas pueden incluir la identificación errónea, la confianza de buena fe en personal o asesoramiento cualificado, la falta de relevancia, la legitimidad de los servicios prestados, la ausencia de un plan fraudulento, la falta de fiabilidad de los testigos, la documentación incompleta o la imposibilidad de vincular a una persona con una reclamación falsa. Ninguna defensa se aplica automáticamente y no se puede garantizar ningún resultado sin revisar las pruebas.
Médicos, enfermeros, farmacéuticos, quiroprácticos, terapeutas y otros profesionales con licencia pueden enfrentar quejas o problemas de informes ante el colegio profesional, además de posibles consecuencias penales. Una clínica o proveedor puede enfrentar consecuencias en cuanto a inscripción, exclusión, pago, acreditación, contratación o propiedad. Una acusación no revoca automáticamente una licencia ni prueba fraude, pero los plazos profesionales y comerciales deben considerarse como parte del plan de defensa.
Las acusaciones relacionadas con la atención médica a menudo se superponen con otras más amplias. Defensa contra el fraude en California, fraude de seguros privados y públicos, fraude de compensación laboral, o fraude de medicamentos recetados. Las investigaciones federales pueden requerir una abogado defensor federal de California. Los proveedores también deberían considerar Defensa penal profesional y de licencias, mientras que las investigaciones comerciales con gran cantidad de documentos pueden superponerse con defensa penal de delitos de cuello blanco.
No. Un error de codificación, una nota incompleta, una reclamación denegada, un pago excesivo o una discrepancia médica no constituyen automáticamente fraude penal. El gobierno debe probar los elementos y la intención requerida para el delito imputado.
Medi-Cal es el programa Medicaid de California; Medicare es federal. El pagador determina qué agencias, leyes, procedimientos y consecuencias pueden aplicarse, aunque una misma investigación puede involucrar tanto a autoridades estatales como federales.
El título de propiedad por sí solo no resuelve la responsabilidad penal. Los investigadores pueden examinar la autoridad, las comunicaciones, la capacitación, el acceso, los acuerdos financieros, las correcciones y si el propietario participó o causó a sabiendas la conducta alegada.
No necesariamente. Las auditorías pueden seguir siendo asuntos administrativos o de reembolso, pero algunas se remiten a investigadores o fiscales. La notificación, la agencia, las solicitudes de documentos, la acción de pago y las comunicaciones deben revisarse con prontitud.
Sí, puede ser. Una queja ante la junta, un requisito de presentación de informes, un procedimiento disciplinario, un problema de acreditación o una preocupación por exclusión pueden surgir independientemente de un caso penal. El resultado depende de la profesión, los hechos, el procedimiento y las normas que la rigen.
El material potencialmente relevante puede incluir reclamaciones, remesas, historiales clínicos, registros de auditoría de historias clínicas electrónicas, recetas, contratos, registros de derivación, políticas, registros de acceso, correos electrónicos, mensajes de texto, capacitación, correcciones y comunicaciones con las aseguradoras. Un asesor legal puede ayudar a definir un alcance de preservación que sea defendible.
Antes de responder preguntas importantes, es prudente saber quién pregunta, si el contacto es voluntario u obligatorio, su situación y los riesgos de una respuesta incompleta o inexacta. Un abogado puede evaluar la solicitud y ayudar a proteger sus derechos.
Esta página ofrece información general, no asesoramiento legal. Leerla, llamar al bufete o enviar información no crea automáticamente una relación abogado-cliente. Las leyes y los procedimientos pueden cambiar, y cada caso depende de sus hechos, pruebas, jurisdicción y el momento en que se presente. Los resultados anteriores no garantizan resultados futuros.
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Esta página fue escrita por el equipo editorial de My Rights Law y revisada para garantizar su precisión legal por Bobby Shamuilian.
El abogado Shamuilian es el fundador y socio gerente de My Rights Law y es ampliamente reconocido como una autoridad legal, apareciendo frecuentemente como analista legal y comentarista de televisión en medios de comunicación nacionales.
Obtuvo una calificación perfecta de “10.0 – Top Attorney” en AVVO y una calificación de “10.0” en Justia, y ha sido nombrado entre los “Top 40 Under 40” y los “Top 100 Trial Lawyers” por The National Trial Lawyers.
Con su probada experiencia y dedicación, el Sr. Shamuilian se compromete a proteger sus derechos y lograr el mejor resultado posible para su caso.
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