Un caso federal de Reclamaciones Falsas puede comenzar con un caso de denunciante confidencial, un contacto con el Departamento de Justicia, una solicitud de investigación civil, una citación judicial, una auditoría, una solicitud de entrevista, una notificación de conservación de documentos o una consulta del HHS-OIG, CMS, un contratista u otra agencia. Los proveedores de atención médica, propietarios, ejecutivos, especialistas en marketing, contratistas, facturadores y profesionales con licencia pueden enfrentar acusaciones relacionadas con reclamaciones, codificación, necesidad médica, derivaciones, registros, pagos en exceso o servicios supuestamente no prestados.
La Ley federal de Reclamaciones Falsas es principalmente una civil estatuto. No se trata en sí mismo de un cargo genérico de fraude en el sector de la salud. Pero los mismos hechos pueden ser remitidos para revisión penal bajo estatutos como las secciones 1347 o 1035 del Título 18 del Código de los Estados Unidos, la Ley contra el Soborno, conspiración o leyes de obstrucción. Nuestro Guía sobre fraude en el sector sanitario de California explica ese contexto penal y regulatorio más amplio.
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Nuestro Guía para la investigación y citación en el ámbito sanitario Se analizan cuestiones de respuesta temprana. La exposición penal federal debe evaluarse a través de un proceso específico. estrategia de defensa federal.
31 USC sección 3729 crea responsabilidad civil por varios actos distintos. Estos incluyen presentar o provocar a sabiendas una reclamación falsa o fraudulenta; elaborar o utilizar a sabiendas un registro o declaración falsos que sean relevantes para una reclamación falsa; conspirar para violar las disposiciones enumeradas de la FCA; y ocultar a sabiendas o evitar indebidamente o disminuir una obligación de pagar o transferir dinero o bienes al gobierno.
La ley no convierte en violación de la FCA toda reclamación denegada, infracción reglamentaria, defecto en la documentación, sobrepago, discrepancia médica o error de codificación. Debe identificarse la reclamación u obligación específica, la supuesta falsedad, la declaración relevante, el responsable, la causalidad, el uso de fondos públicos, el momento oportuno y las pruebas de conocimiento. La responsabilidad civil puede implicar daños triples y sanciones ajustadas a la inflación, pero esta página no especifica un monto variable por reclamación.
El artículo 3729 define “a sabiendas” para incluir el conocimiento real, la ignorancia deliberada de la verdad o la falsedad, o la negligencia temeraria respecto de la verdad o la falsedad. Establece que no se requiere prueba de intención específica de defraudar. Esto no elimina el elemento del conocimiento. La negligencia, un error inocente y un desacuerdo de buena fe no deben considerarse automáticamente como conocimiento real, ignorancia deliberada o negligencia temeraria.
En Estados Unidos ex rel. Schutte contra SuperValu Inc., La Corte Suprema de los Estados Unidos sostuvo que la doctrina del dolo en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA, por sus siglas en inglés) se refiere al conocimiento y las creencias subjetivas del acusado. Una norma aparentemente ambigua no invalida automáticamente el dolo cuando la evidencia puede demostrar lo que el acusado realmente pensaba. Esta decisión no convirtió en demandable toda disputa de facturación ambigua; la evidencia del entendimiento contemporáneo del acusado sigue siendo fundamental.
Una defensa no debe obviar la falsedad, la relevancia, el conocimiento ni la causalidad. Una reclamación puede ser veraz incluso cuando el registro es imperfecto. Un requisito puede ser importante para el cumplimiento, pero no relevante para la decisión de pago del gobierno en el sentido alegado. Una persona puede no haber hecho ninguna declaración, carecer de control sobre la reclamación o no haber sido la causante de la presentación. El gobierno o el denunciante deben probar los elementos aplicables, no simplemente identificar una auditoría o norma desfavorable.
Los mecanismos de facturación y codificación se abordan en nuestro Guía sobre fraude en facturación médica. Los asuntos relacionados con los programas Medicare y Medi-Cal se tratan por separado en nuestro guía sobre fraude del programa.
31 USC sección 3730 Permite que un particular, denominado denunciante, presente una demanda civil en nombre de los Estados Unidos. La denuncia se presenta inicialmente bajo secreto de sumario y se notifica al gobierno, no al demandado. El gobierno investiga y puede intervenir y continuar con el proceso, rechazar la intervención, solicitar el sobreseimiento, llegar a un acuerdo sujeto a los procedimientos legales o emprender cualquier otra acción autorizada. El rechazo de la intervención no implica determinar la veracidad o falsedad de las alegaciones, ni la intervención constituye una sentencia de responsabilidad.
Las denuncias de informantes pueden contener información privilegiada, malentendidos, opiniones clínicas controvertidas, registros incompletos o motivos contradictorios. La respuesta debe poner a prueba el acceso, el rol, las fechas, el conocimiento personal, los documentos, la vinculación de la denuncia, las interpretaciones y las inconsistencias del denunciante, sin represalias, manipulación de pruebas, instigación de testigos ni contacto no autorizado.
31 USC sección 3733 La ley autoriza al Departamento de Justicia, antes de iniciar un procedimiento civil en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA, por sus siglas en inglés), a exigir documentos, respuestas escritas a interrogatorios o testimonios orales cuando el Fiscal General o su representante tengan motivos para creer que una persona puede poseer información relevante para una investigación de reclamaciones falsas. Una solicitud de información confidencial (CID, por sus siglas en inglés) es un procedimiento civil, pero su presentación y testimonio pueden afectar procedimientos paralelos.
Una respuesta a una solicitud de información confidencial (CID) puede requerir la recopilación de pruebas justificables, la custodia de los datos, la definición de términos de búsqueda, la revisión de privilegios, el análisis de confidencialidad, la secuenciación de la información, las declaraciones, la preparación de testimonios y la negociación de la carga de la prueba. Los plazos y los procedimientos de impugnación son técnicos. No dé por sentado que una CID puede ignorarse ni que presentar toda la información sin una estrategia previa es inofensivo.
Las alegaciones registradas requieren el análisis detallado descrito en nuestro Guía para la falsificación de historiales médicos y certificaciones. Las acusaciones sobre DME y pruebas se abordan en nuestro Guía de equipos médicos duraderos, laboratorio y pruebas de diagnóstico.
42 USC sección 1320a-7b(g) Se establece que una reclamación que incluya artículos o servicios derivados de una violación de la Ley contra el Soborno constituye una reclamación falsa o fraudulenta a efectos de la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA). La Ley penal contra el soborno y la FCA civil aún presentan elementos, defensas, cuestiones de causalidad, procedimientos y recursos distintos. Debe analizarse la remuneración alegada, la remisión o la orden, el artículo o servicio del programa federal, la reclamación, las pruebas de excepción o de protección, y el papel de cada persona.
Nuestro Guía sobre sobornos y derivación de pacientes Aborda en detalle los temas de remuneración y derivación de pacientes.
La FCA es principalmente civil. Las posibles teorías penales pueden incluir por separado 18 USC sección 1347 para un plan de fraude en el sector sanitario, 18 USC sección 1035 para declaraciones o escritos materialmente falsos específicos en asuntos de atención médica, la Ley contra el Soborno, conspiración, declaraciones falsas u disposiciones de obstrucción cuando sus hechos y elementos coincidan.
El proceso de descubrimiento civil, la entrevista con el denunciante, la presentación de documentos, la investigación interna, la apelación del pagador, el reembolso, la autodenuncia, la respuesta a la solicitud de licencia o la comunicación de un acuerdo pueden generar pruebas que se utilicen en otros ámbitos. La función del abogado defensor penal es proteger los derechos de las personas y las empresas, evaluar la exposición al riesgo, preservar las defensas y coordinar las respuestas obligatorias y voluntarias. No se afirma que MRL actúe como abogado generalista en litigios civiles relacionados con la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA) en todos los casos.
Los médicos y otros profesionales con licencia también pueden enfrentar consecuencias relacionadas con la junta, la acreditación, la exclusión o el empleo. Estos riesgos pueden requerir coordinación. Defensa penal profesional y de licencias.
California tiene una Ley de Reclamaciones Falsas separada en Secciones 12650 a 12656 del Código de Gobierno para reclamaciones estatales o de subdivisiones políticas que cumplan los requisitos. Tiene sus propias definiciones, procedimientos, responsabilidad y recursos. Una teoría federal de la FCA no debe considerarse como prueba automática de una reclamación en California, y un asunto de Medi-Cal puede requerir una cuidadosa asignación de fondos y una gestión adecuada a nivel federal, estatal y local.
El División Civil del Departamento de Justicia describe la FCA como un estatuto civil que abarca reclamaciones falsas a sabiendas, registros falsos materiales, reclamaciones falsas inversas y conspiraciones. Informe de enero de 2026 correspondiente al año fiscal 2025. Afirma que el sector sanitario siguió siendo una fuente importante de acuerdos y sentencias en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA, por sus siglas en inglés) y señala expresamente que, salvo que se indique lo contrario, las reclamaciones gubernamentales descritas en su comunicado eran alegaciones sin una determinación de responsabilidad.
A Anuncio del Departamento de Justicia de mayo de 2026 Se establece que ciertos casos nuevos de fraude de beneficios denunciados por el gobierno (qui tam) pueden ser remitidos para evaluación penal y administrativa. Esta política de aplicación no constituye un elemento nuevo de la sección 3729 y no demuestra responsabilidad en un caso particular. Ninguna propuesta federal o de California pendiente se presenta aquí como ley promulgada ni se prevé su aprobación.
Ninguna defensa se aplica automáticamente. No tome decisiones sobre reembolsos, certificaciones, divulgaciones, renuncias, contactos con testigos, entrevistas o acuerdos basándose únicamente en una página web general. No se puede garantizar ningún resultado civil, penal, administrativo, de licencias o de pago.
No. La Ley Federal de Reclamaciones Falsas (FCA, por sus siglas en inglés) es principalmente de carácter civil. Si bien los mismos hechos pueden dar lugar a una investigación penal independiente, se requieren los elementos y las pruebas propias de la ley penal.
No. El artículo 3729 exige una reclamación falsa, un registro falso, una teoría de conspiración o de obligación que cumpla con los requisitos legales, así como el nivel de conocimiento establecido. La negligencia o un error inocente no implican automáticamente conocimiento real, ignorancia deliberada o imprudencia temeraria.
Se trata de una demanda civil presentada bajo secreto de sumario por un denunciante particular en nombre de los Estados Unidos. El Departamento de Justicia investiga y decide si interviene. La presentación de la demanda, la intervención o la desestimación no constituyen una determinación final de responsabilidad.
Una CID es un proceso civil obligatorio autorizado por la sección 3733. Su alcance, plazo, presentación de documentos, testimonio, privilegio y procedimientos de impugnación deben revisarse con prontitud.
Potencialmente. La Sección 1320a-7b(g) vincula las reclamaciones resultantes de una violación de AKS con la FCA, pero la remuneración, la intención, la causalidad, la reclamación, la excepción, el puerto seguro y los hechos del rol individual siguen siendo importantes.
Conservar las reclamaciones originales, los historiales clínicos, las órdenes, los contratos, los mensajes, los registros de auditoría de facturación y de historiales clínicos electrónicos, las políticas, la formación, el asesoramiento, los registros de reembolsos y apelaciones, los datos del sistema, los dispositivos y cada versión del material solicitado.
Sí. El Departamento de Justicia, la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos, las agencias del programa, los contratistas y los organismos de concesión de licencias pueden seguir diferentes procedimientos. Una respuesta puede afectar a varios procesos, por lo que la estrategia debe estar coordinada.
Esta página ofrece información general, no asesoramiento legal. Leerla, llamar al bufete o enviar información no crea automáticamente una relación abogado-cliente. Las leyes y los procedimientos pueden cambiar, y cada caso depende de sus hechos, pruebas, foro, pagador, jurisdicción y plazos. Los resultados anteriores no garantizan resultados futuros.
Llamar 888-702-8882 para analizar los riesgos de defensa penal que surgen de una investigación de la FCA en el sector de la salud, una CID, una citación judicial o un asunto de denuncia de irregularidades (qui tam).
Esta página fue escrita por el equipo editorial de My Rights Law y revisada para garantizar su precisión legal por Bobby Shamuilian.
El abogado Shamuilian es el fundador y socio gerente de My Rights Law y es ampliamente reconocido como una autoridad legal, apareciendo frecuentemente como analista legal y comentarista de televisión en medios de comunicación nacionales.
Obtuvo una calificación perfecta de “10.0 – Top Attorney” en AVVO y una calificación de “10.0” en Justia, y ha sido nombrado entre los “Top 40 Under 40” y los “Top 100 Trial Lawyers” por The National Trial Lawyers.
Con su probada experiencia y dedicación, el Sr. Shamuilian se compromete a proteger sus derechos y lograr el mejor resultado posible para su caso.
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