Los casos de fraude en la facturación médica suelen comenzar con un patrón, no con una persona. El análisis de datos de una aseguradora identifica una clínica del Condado de Orange como un caso atípico, un auditor toma una muestra de reclamaciones y, de repente, cada nota clínica, factura detallada y código elegido está siendo revisado minuciosamente por alguien cuyo trabajo es detectar declaraciones falsas. My Rights Law Criminal Defense and DUI Lawyers representa a médicos, dentistas, quiroprácticos, profesionales de la salud mental, facturadores y propietarios de clínicas de Newport Beach cuya facturación ha sido objeto de una auditoría o una denuncia penal. Esta página explica qué implica realmente el fraude en la facturación, cómo se construyen estos casos y qué defensas se aplican.
El fraude en la facturación no es lo mismo que una reclamación denegada o una elección de codificación cuestionable. Los fiscales deben probar que alguien presentó o provocó la presentación, a sabiendas e intencionalmente, de reclamaciones falsas o fraudulentas para su pago. La sección 550 del Código Penal de California —la ley estatal sobre fraude de seguros— se aplica a las reclamaciones de beneficios de atención médica a través de las secciones 550(a)(6) a (9), que abarcan reclamaciones falsas a sabiendas, reclamaciones por servicios no prestados y múltiples reclamaciones por el mismo servicio. A nivel federal, la sección 1347 del Título 18 del Código de los Estados Unidos abarca los planes para defraudar cualquier programa de beneficios de atención médica, y la sección 1035 del Título 18 del Código de los Estados Unidos abarca las declaraciones y documentos materialmente falsos en asuntos de atención médica.
La mayoría de las auditorías detectan algunos de estos patrones en casi cualquier consultorio con mucho volumen de pacientes. La cuestión legal radica en determinar si las discrepancias reflejan conocimiento e intención, o bien confusión, errores del proveedor, rotación de personal o directrices ambiguas de las aseguradoras. En esa distinción es donde reside el éxito o el fracaso de la defensa en materia de facturación.
El proceso típico es el siguiente: llega una carta de auditoría del pagador o del DHCS, le sigue una solicitud de registros, se recibe una reclamación por sobrepago extrapolada y, si el revisor cree que existe intención delictiva, el expediente se remite a la fiscalía. Las remisiones de Medi-Cal van a la División de Fraude de Medi-Cal y Abuso de Ancianos del Departamento de Justicia de California; las remisiones de aseguradoras comerciales se canalizan a través del Departamento de Seguros. Las acusaciones estatales se presentan en el Centro de Justicia Harbor del Tribunal Superior del Condado de Orange, ubicado en 4601 Jamboree Road; los casos federales se presentan en el Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito Central de California. Cada paso tiene plazos límite, y no cumplirlos puede conllevar la pérdida del derecho a apelación, lo que posteriormente se convierte en un problema de pruebas.
Profesionales independientes, consultorios grupales, proveedores de facturación, administradores de oficina y médicos. Los propietarios se exponen a riesgos por facturaciones que nunca revisaron personalmente; el personal se expone a riesgos por anotaciones que se les ordenó realizar. Las relaciones de derivación, especialmente cuando las empresas de marketing o los "consultores de facturación" controlan la codificación, generan un riesgo compartido entre múltiples consultorios simultáneamente.
Las infracciones del artículo 550 del Código Penal pueden ser imputadas como delitos menores o graves, según la cuantía y los antecedentes, conllevando penas de cárcel o prisión, además de restitución y multas. Una condena también implica la rescisión de la cobertura de la red de aseguradoras, la exclusión de Medicare y Medi-Cal, medidas disciplinarias por parte de la junta directiva y consecuencias fiscales por las cantidades recuperadas. La responsabilidad civil en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas (False Claims Act) conforme al artículo 3729 del Título 31 del Código de los Estados Unidos puede añadir el triple de los daños y perjuicios, así como sanciones por reclamación en casos federales. El expediente penal rara vez abarca la totalidad de la responsabilidad.
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No. Un sobrepago puede deberse a errores de codificación, cambios en las normas del pagador o deficiencias en la documentación. El fraude requiere reclamaciones falsas a sabiendas. Las obligaciones de reembolso y la responsabilidad penal son cuestiones distintas con criterios diferentes.
Con cuidado. Las respuestas a las auditorías son declaraciones escritas que los fiscales pueden usar posteriormente en su contra. Contar con un abogado que revise o presente la respuesta lo protege sin dar indicios de culpabilidad.
Sí, y viceversa. Los fiscales acusan a quien crean poder demostrar que tiene conocimiento e intención. A menudo, se trata de la persona que tuvo contacto con la reclamación, no necesariamente del titular de la licencia.
No responda preguntas importantes, no destruya ni altere nada y llame inmediatamente a un abogado defensor. Su conducta el día de la orden judicial determinará el resto del caso.
Esta página contiene información legal, no asesoramiento legal, y su lectura no crea una relación abogado-cliente. Las leyes y las prioridades de aplicación cambian, y los resultados dependen de las circunstancias de cada caso.
Oficina de Newport Beach: Abogados de Defensa Penal y Casos de Conducción Bajo los Efectos del Alcohol (DUI) de My Rights Law - Newport Beach, 4695 MacArthur Ct #1100, Newport Beach, CA 92660. Llame. 888-702-8882 Para una consulta confidencial gratuita.
Esta página fue escrita por el equipo editorial de My Rights Law y revisada para garantizar su precisión legal por Bobby Shamuilian.
El abogado Shamuilian es el fundador y socio gerente de My Rights Law y es ampliamente reconocido como una autoridad legal, apareciendo frecuentemente como analista legal y comentarista de televisión en medios de comunicación nacionales.
Obtuvo una calificación perfecta de “10.0 – Top Attorney” en AVVO y una calificación de “10.0” en Justia, y ha sido nombrado entre los “Top 40 Under 40” y los “Top 100 Trial Lawyers” por The National Trial Lawyers.
Con su probada experiencia y dedicación, el Sr. Shamuilian se compromete a proteger sus derechos y lograr el mejor resultado posible para su caso.
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